65岁的医院上新张女士，2017年因“肝门部胆管黏液瘤”进行了肝S4b段切除+高位胆管肿瘤切除+胆肠吻合术。医院上新祸不单行，医院上新2019年又因“右半结肠癌”进行了结肠癌根治术，医院上新术后肠周淋巴结见癌转移，医院上新根据医嘱张女士进行了规律化疗，医院上新并于2021年结束化疗，医院上新病情恢复平稳。医院上新

可就在2024年5月，医院上新以为可以松一口气的医院上新张女士及家属没想到常规复查CT时发现肝门区胆管占位伴扩张，检查结果让张女士一家陷入了极大的医院上新痛苦之中。

病灶位置不好、医院上新病变范围大，医院上新难题重重！医院上新

为了能够有更好的医院上新诊疗，2024年7月张女士带着一线希望慕名来到南京鼓楼医院消化内科，进行了详细的检查。根据检查结果医生团队建议张女士进行外科手术治疗，但既往两次外科手术经历让张女士的心理已无法承受，患者及家属拒绝了外科治疗方案，了解张女士的诉求后，医生团队竭力为其寻求进一步内镜下治疗。

术前ERCP：X线示胆总管扩张，直径约1.8cm，其内可见絮状充盈缺损影；胆道镜：胆总管残端管腔内占位，乳头状和颗粒样隆起

张女士的病灶位于胆总管残端，因其病变范围大，无法直接选择经乳头ERCP+胆道镜下切除。一方面是因为胆道镜下无适合的大圈套器来切除该病灶，另一方面若尝试ERCP+胆道子镜操作，如果术中出血，无相应子镜下附件进行止血，非常危险，并且如果创有残留需要APC治疗，胆道镜下无法完成此操作。

考虑到患者拒绝外科手术，且该胆总管残端病变无明显癌变征象，经MDT讨论后，鼓楼医院消化内科胆胰亚专科团队提出了一个大胆的内镜治疗方案：该患者胆总管残端扩张明显（达18mm），可尝试先行超声内镜引导下十二指肠球部-胆总管双蘑菇头金属支架置入，待窦道形成，普通内镜通过该金属支架建立的十二指肠-胆总管窦道进入胆总管残端，行内镜下胆管内乳头状黏液性肿瘤的切除治疗。这样不仅给内镜治疗缩短了路径，也为器械递送提供了空间。

置入支架、切除肿瘤，点赞创新思路！

虽然EUS引导下十二指肠-胆总管吻合术置入双蘑菇头金属支架已经在梗阻性黄疸的患者中有较多的尝试，但这些情况下置入的金属支架直径小，只要保证术后胆汁能引流出来即可，因此操作难度相对较小。

而张女士建立十二指肠-胆总管窦道的目的是后续直径达1cm的普通胃镜可以通过该窦道进入胆总管残端，因此需要置入的双蘑菇头金属支架要求直径要足够大，张女士拟置入的支架为直径15mm，长10mm的双蘑菇头金属覆膜支架，这大大增加了手术难度。

南京鼓楼医院消化内镜中心自2016年开展超声内镜下胃肠吻合技术以来，到目前为止已经累积200余例超声内镜引导下胃肠吻合和肠肠吻合的病例，积累了丰富的EUS引导下消化道造瘘技术经验，也同时为该特殊病例制定该内镜治疗方案提供了底气。

内镜下胆管内乳头状黏液性肿瘤的切除治疗

在充分与张女士及其家属沟通的前提下，鼓楼医院消化内科胆胰亚专科凭借高超的内镜技术以及完美的医护配合，成功施行超声内镜引导胆肠吻合术，置入了15*10mm AXIOS双蘑菇头金属支架。术后张女士无发热、出血、感染等不适，3天后便出院了，第一个阶段的治疗顺利完成，这也让张女士和家属对接下来的治疗有了更具体的期待。

一个月后，待窦道足够成熟后，张女士再次入院，复查CT见双蘑菇头金属支架在位，且已经充分展开。消化内科胆胰亚专科团队顺利在内镜下拔除该金属支架，并在内镜下经十二指肠-胆管窦道切除胆管肿瘤（EMR）并利用氩气刀消融（APC）病灶。术后张女士无任何并发症，恢复良好。在内镜下成功根治了胆管早癌，避免了外科手术，张女士很是感激。

超声内镜引导下胆肠吻合术后一月，复查CT见双蘑菇头金属支架撑开良好

胆管内乳头状肿瘤（IPNB）是一种罕见胆道肿瘤，以胆管扩张、胆管内乳头状增生或囊性改变，伴或不伴黏液分泌为特征。IPNB缺乏特异临床特征，术前诊断率较低，主要依赖术后组织病理学检查。原则上所有疑似IPNB的患者均需行手术治疗，但因其发病率、术前诊断率较低，目前各医学中心对于手术方式的选择尚缺乏统一标准。南京鼓楼医院消化内镜中心是国际上首例利用内镜手术根治性切除高级别上皮内瘤变的IPNB，成功为该疾病的早诊早治提供了新思路。

消化内科胆胰亚专科团队

通讯员 王春霞

扬子晚报/紫牛新闻记者 吕彦霖

校对 陶善工